陳峻灝　羅章龍　伍健斌

普外科

    【摘要】 目的 探討吻合器行痔上粘膜環切術（PPH）的療效。方法2007年12月至2009年12月采用吻合器行痔上粘膜環切術治療Ⅲ期、Ⅳ期脫垂內痔48例。結果 48例均一次吻合成功，吻合圈完整，切除標本寬度為1.0～2.0cm，手術時間20～30 min，。手術后2 d內39例病人脫出痔塊完全回縮至肛管內；9例因局部水腫而回縮不全，2周后基本回縮，大便正常，有效率為100%。平均住院時間4 d，隨訪6～12個月，未見復發。結論 吻合器行吻合器痔上粘膜環切術保留了精細控便的功能。

    【關鍵詞】 痔；吻合器；痔上粘膜環切術；療效觀察

    PPH with indigenous staplers in treatment of hemorrhoids of 48cases

    CHEN Jun-hao, REN Xu-sheng, LUO Zhang-long, WU Jian-bin

    Department of General Surgery, Jianghaiqu people’s Hospital in jiangmen city. Guangdong 529080,China

    【ABSTRACT】Objective: To explore the curative effects of procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH) with indigenous staplers in treatment of hemorrhoids. Methods Totally 48 patients with circumferential hemorrhoids of Ⅲ and Ⅳstages taken the PPH from Dec. 2007 to Dec.2009. Results All cases succeed in one time with integrity stomas. The width of the excisional examples were 1.0～2.0 cm and the operative time was 20～30 minutes. prolapsed hemorrhoid of 39 patients completely recovered 2 days after operation，and the other 9 completely recovered 2 weeks later because of partly dropsy. The effective power was 100% and the average stay was 4 days. All patients were followed up 6～12 months with no palindromia. Conclusion Indigenous staplers in treatment of hemorrhoids remained the refined function of defecation.

    【KEY WORDS】: hemorrhoid; procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH); clinical observation

    PPH術是基于肛墊學說而產生的，Thomson通過對大量人尸體肛管直腸標本研究發現肛管齒線上方存在粘膜下增厚區，組織學上由血管（主要是擴張的靜脈）、平滑?。═reits?。?、彈力纖維和結締組織構成，并在1975年正式提出“肛墊”的概念。目前認為痔病的發生是由于肛墊下移、血管結構改變及病理性增大所致。PPH術基于這種理論學說，通過特殊器械將齒線以上2-4厘米的直腸粘膜環形切除并釘合，從而起到使肛墊懸吊復位和阻斷痔組織血供的目的，并且保留了肛墊和齒線的完整性，減輕了術后疼痛。大多數患者術后脫出和出血癥狀立即得以改善，部分殘留的外痔術后也可以萎縮。我院自2007年12月至2009年12月采用PPH治療Ⅲ期、Ⅳ期脫垂內痔48例，效果滿意?，F報告如下：

    1　資料與方法

    1.1 一般資料 本組48例均為Ⅲ、Ⅳ期脫垂內痔患者，男32例，女16例；平均年齡50歲。其中Ⅲ期痔31例（65%），Ⅳ期痔17例（35%）。48例患者均采用過藥物治療，21例曾有結扎手術史，12例曾有硬化劑治療史。

    1.2 手術方法 采用腰麻，取膀胱截石位，常規消毒鋪單。充分擴肛至可容納3～4指，置入肛管擴張器并固定。用肛鏡縫扎器在齒狀線上2～4 cm之間，3點處順時針方向，沿粘膜下層做1圈荷包縫合，將吻合器頭端伸入，收緊荷包線，打結。持線器經側孔將3點和9點處縫線拉出，牽拉縫線，旋緊吻合器并擊發。檢查吻合口，出血處用3/0羊腸線縫扎。

    1.3 療效評定 治愈：脫出消失并經6個月隨訪無復發。顯效：脫出消失，隨訪6個月復發。有效：脫出明顯減輕。無效：脫出無減輕。

    2　結果

    本組48例均一次吻合成功，吻合圈完整，切除標本寬度為1.0～2.0 cm，平均1.5 cm。手術時間20～30 min，平均25 min，39例病人手術后2 d內脫出痔塊完全回縮至肛管內；9例因局部水腫而回縮不全，2周后基本回縮。所有患者大便正常，有效率為100%。平均住院時間4天，48例隨訪6～12個月未見復發。

    3 討論

    重度痔(Ⅲ、Ⅳ度) 是肛腸外科的常見病和多發病，其中重度痔病是肛腸科疾病中一大類疑難性病種，包括Ⅲ、Ⅳ度環形內痔和Ⅲ、Ⅳ度環狀混合痔。治療方法主要以手術為主，手術實質是保留肛墊的完整性，通過特制的吻合器，在痔的上方環形切除直腸下端腸壁的粘膜和粘膜下層組織(原則上不切除痔塊，但對于痔塊大，嚴重脫垂的環形痔可以同時切除痔的上半部分)，同時對遠近端粘膜進行吻合，使脫垂的內痔被向上懸吊和牽拉，不再脫垂，同時阻斷了通往痔塊的血供，使痔萎縮。

    本組48例Ⅲ期、Ⅳ期脫垂內痔患者采用吻合器行痔上粘膜環切術治療，隨訪6～12個月未見復發病例。我們的體會是：①宜選擇骶麻或腰麻，以獲得肛門松弛，充分暴露手術野；②PPH術式應用直腸粘膜荷包縫合質量是影響手術效果的關鍵，荷包縫合的高度應在齒狀線上3～4 cm，以確保吻合口距齒狀線1～2 cm以內，過低易導致出血，術后疼痛，精細控便障礙，過高則不能使脫出痔有效回縮，達不到治療目的；③荷包縫合在粘膜下層，有時可達淺肌層，太淺易引起粘膜撕脫，吻合圈不完整，影響手術效果，過深則易損傷括約肌，引起吻合口狹窄或大便失禁，特別是對于女性患者，在荷包縫合前位粘膜及吻合器擊發吻合前，一定要常規陰道檢查，切忌把陰道后壁牽入，以免形成直腸陰道瘺；④手術完畢后，應認真檢查吻合口，防止吻合口出血，對于活動性出血，需要可吸收線縫扎止血；⑤術后吻合處放置細紗布一條，便于觀察術后的出血情況；⑥術后使用軟化大便藥物1～2周，聯合使用甲硝唑3 天，以防止由糞便對吻合口引起的機械性刺激、吻合口撕裂、吻合口局部感染而發生繼發性大出血。

    利用 PPH 技術治療嚴重脫垂內痔、混合痔是一種新的手術方式，從目前治療的近期效果看該手術方式較傳統的手術方式具有很多優點： ①由于不切除肛墊， 術后精細控便能力受影響少; ②由于肛門部皮膚及痔核不予切除， 肛管及肛門部皮膚沒有創面， 術后傳統手術后常見的肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發癥少見，患者術后能夠很快恢復正常的生活；③手術時間短， 安全有效， 恢復快， 術后尿潴留少， 復發率低。但是疏忽大意操作不當也會引起嚴重并發癥。所以術前要掌握好手術適應證、要有完善的術前檢查、有充分的腸道準備。術中要有良好的麻醉、熟練的操作技術及止血技巧。術后要有對并發癥及時認識和妥當處理。

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